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南通市长期照护保险政策问答

发布时间：

2022-08-25

长期照护保险制度简称长护险，是通过个人缴费、政府补助和医保统筹基金划转等多渠道资金筹集机制，为经过《评估标准》评估确定为长期护理等级2级（中度失能）、3级（重度失能Ⅰ级）、4级（重度失能Ⅱ级）、5级（重度失能Ⅲ级）的参保人员，提供基本生活照护和医疗护理服务的社会保险制度。

什么是长期照护保险？

照护保险参保对象有哪些？

照护保险参保对象为我市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员。离休干部、建国前老工人等不参加照护保险。

照护保险筹资标准是多少？

2022年，筹资标准为100元，个人按30元的标准缴费，医保统筹基金按30元的标准筹集，市财政按40元标准予以补助。另外，参加居民医疗保险的最低生活保障家庭成员、特困供养人员、临时救助对象中的大重病患者、享受民政部门定期定量生活补助的 20 世纪 60 年代精简退职职工、困境儿童、特困职工家庭成员、重点优抚对象、建档立卡低收入人口、低收入家庭部分成员，以及完全或大部分丧失劳动能力的重残人员（1-2级），个人缴费部分按规定由政府全额补助。

参保人员如何缴费？

照护保险基金按年度筹集，参加照护保险的人员按年度一次性缴纳。

1.参加职工基本医疗保险的人员，由市医保中心年初预划全年账户时，统一从医疗保险个人医疗账户中划转。

2.参加居民基本医疗保险的人员，在缴纳居民基本医疗保险费时一并缴纳。

哪些人可以享受照护保险待遇？

参保人员因年老、疾病、伤残等原因，导致人体的某些功能部分或全部丧失，从而正常的活动能力受到限制或缺失，经过不少于6个月的治疗，经《评估标准》失能等级评估，符合待遇享受条件的，方可享受相应待遇。

如何申请失能评定？

参保人员申请享受待遇的，由本人或其代理人携带申请人社会保障卡、身份证、有效的诊断证明和按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的病历检查、检验报告等完整病历资料，向照护服务中心提出申请，填写《南通市长期照护保险失能等级评估申请表》，并签字确认报送至市政务中心三楼E89、E90 窗口。参保人员也可通过南通医保APP、江苏政务服务网、邮寄等方式提交申请。对入住协议服务机构照护床位的人员，照护保险经办机构将部分失能评定事项，委托给协议服务机构。协议服务机构在照护保险经办机构指导下，进行初步评估、协助提交失能评定申请等。

失能评定的依据是什么？

现场评定时，有不少于2名专业人员对评估对象日常生活活动、认知、感知觉与沟通等方面的能力丧失程度的分级评估。《评估标准》如下：

居家失能参保人员申请评定后，具体评定流程是怎么样的？

失能人员提供材料完整的，照护保险经办机构在收到评定申请后，经办机构会根据预留的地址信息安排由专业评定人员组成的评定小组上门为申请人进行现场评定，经过走访调查，如实记录相关信息、公示等程序后，由定点失能评定机构出具评定结论。自受理申请之日起，定点评估机构应在20个工作日内出具失能等级评估结论，特殊情况下，评估时限可延长至25个工作日。评定结论书作出后3个工作日内经办机构将通知参保人评定结果，并告知相关政策、可享受待遇及各待遇享受途径。

哪些情况不予受理照护保险待遇申请？

1.未参加照护保险的；　　

2.患病治疗期未满6个月的；

3.距上次评定结论作出之日起，未满6个月的。

在机构照护保险待遇有哪些？

参保人员接受协议服务机构的照护服务，发生的符合规定的床位费、照护服务费、护理设备使用费、护理耗材等照护费用纳入照护保险支付范围，由保险基金按标准支付。照护服务内容包括但不限于清洁照料、睡眠照料、饮食照料、排泄照料、卧位与安全照料、病情观察、心理安慰、管道照护、康复照护及清洁消毒等项目。

照护保险待遇标准是什么？

2022年7月起，实施国家长期护理失能等级评估标准后，按照“老人老等级老待遇、新人新等级新待遇”原则，做好待遇衔接过渡。对于实施《评估标准》后，原已享受待遇的人员，每2年需复评的，按《评估标准》进行复评、确定失能等级，评估后符合待遇享受条件的，可按规定享受长期照护保险待遇。

新待遇标准见下表：（每人/每天/元）

评定通过后从何时开始享受待遇？

符合享受照护保险待遇条件的，自评定结论作出之次日起享受照护保险相关待遇。

居家失能人员家庭照护服务费如何发放？

经照护保险经办机构审核符合照护保险规定的，家庭照护服务费按天计算，并于季末后第一个月发放上一季度服务费。家庭照护服务费发放至参保人员社会保障卡银行储蓄账户中。

居家失能人员享受辅助器具服务的标准是多少？

符合照护保险享受待遇条件的，有照护保险辅助器具配置需求，且经过适配评估确认需要配置辅助器具的失能等级为2级（中度失能）、3级（重度失能Ⅰ级）、4级（重度失能Ⅱ级）、5级（重度失能Ⅲ级）的居家失能人员可以享受辅助器具服务。居家失能人员辅助器具服务费用年度限额标准，失能等级为3级以上（包括3级、4级、5级）的8000元，2级的6000元。在限额之内，照护保险支付标准内的费用，基金和个人按8：2的比例支付，应由个人负担的费用及超出年度限额的费用由个人现金支付。年度限额当年使用，结余不予变现、结转。

居家失能人员有哪些居家上门照护服务套餐可以选择？如何选择？

上门服务、辅具服务申请在居家待遇申请表上一并告知，可根据失能人员需要选择合适的服务。

目前有13个居家上门照护服务套餐、13个个性服务项目可供居家失能人员选择。

服务套餐分别是安康1、安康2、护康1、护康2、护康3、护康4、清洁服务套餐、压疮护理套餐、体征监测套餐、清洁服务+压疮护理套餐、清洁服务+体征监测套餐、压疮护理+体征监测套餐，每周上门服务一次，每次服务时间1-1.5小时。居家照护服务费用中，每次由个人负担5元，在服务结束后，经服务对象或其家属确认后，从照护保险支付的家庭照护服务费中扣除。

已经接受居家上门套餐照护服务的失能人员可申请每周增加一次免个人负担的“宁康”服务。从“宁康”服务套餐中选择7-10项服务组成套餐，每次服务时间1-1.5小时。参保人可委托服务机构代办申请手续。个性化服务包括生命体征监测、排泄护理等内容。

已享受居家失能待遇的人员，想要入住医疗机构(护理院）照护床位、养老院的该怎么办？

已享受居家待遇的参保人员，入住定点照护服务机构照护床位的，向机构提供原评定结论书、社会保障卡，办理入院手续，享受机构照护待遇。

哪些情况下失能人员不享受照护保险待遇?

1.参保人员在医疗保险定点医院住院治疗期间，不享受照护保险待遇。

2.属于基本医疗保险、工伤保险、生育保险承担的护理、康复及照护费用，照护保险基金不予支付。